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Départ de Bussigny

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Formulaire d'annonce de départ

Date du départ

exemple : 23.01.2017

Données de l'habitant partant

Titre

• Monsieur
• Madame

Nationalité

• Suisse
• Étranger

Prénom

Date de naissance

exemple : 23.01.2017

Nom

E-mail

État civil

Téléphone

Téléphone mobile

AVS

Personnes du ménage concernées par le départ

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Prénom

Date de naissance

exemple : 23.01.2017

Nom

AVS

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Prénom

Date de naissance

exemple : 23.01.2017

Nom

AVS

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Prénom

Date de naissance

exemple : 23.01.2017

Nom

AVS

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Prénom

Date de naissance

exemple : 23.01.2017

Nom

AVS

Ancienne adresse

Rue

N° de rue

Complément adresse

Numéro postal

Localité

Nouvelle adresse

Rue

N° de rue

Complément adresse

Numéro postal

Localité

Pays

Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles Néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États Fédérés de Micronésie États-Unis Éthiopie Fédération de Russie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée Équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Île de Man Île Norfolk Îles (malvinas) Falkland Îles Åland Îles Caïmanes Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard et Mcdonald Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Mineures Éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïques Îles Vierges Britanniques Îles Vierges des États-Unis Inde Indonésie Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamahiriya Arabe Libyenne Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït L'ex-République Yougoslave de Macédoine Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niué Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Porto Rico Portugal Qatar République Arabe Syrienne République Centrafricaine République de Corée République de Moldova République Démocratique du Congo République Démocratique Populaire Lao République Dominicaine République du Congo République Islamique d'Iran République Populaire Démocratique de Corée République Tchèque République-Unie de Tanzanie Réunion Roumanie Royaume-Uni Rwanda Sahara Occidental Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Siège (état de la Cité du Vatican) Saint-Vincent-et-les Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Samoa Samoa Américaines Sao Tomé-et-Principe Sénégal Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Svalbard etÎle Jan Mayen Swaziland Tadjikistan Taïwan Tchad Terres Australes Françaises Territoire Britannique de l'Océan Indien Territoire Palestinien Occupé Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viet Nam Wallis et Futuna Yémen Zambie Zimbabwe

CHIEN(S)

Chien(s)

• Oui
• Non

Prénom(s)

Questions, remarques

J'atteste que les informations transmises m'appartiennent et sont exactes.

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Ce formulaire est à remplir seulement en cas de départ de la commune de Bussigny.Pour tout déménagement sur la commune, veuillez remplir le formulaire suivant: Changement d'adresse (Lien vers Changement d'adresse). Merci.

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