La commune de Bussigny - Demande de macaron de stationnement

FORMULAIRE DE DEMANDE DE MACARON

Ce formulaire est uniquement destiné aux personnes et entreprises remplissant les conditions d’obtention d’un macaron, conformément à la réglementation communale en matière de stationnement privilégié sur la voie publique.

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Macaron pour

Résident
Entreprise
Personnel de CMS
Médecin

Coordonnées de l’entreprise

Raison sociale*

N° d’entreprise (ID)

Adresse de facturation*

NPA, localité

Téléphone*

E-mail*

Coordonnées du CMS

Nom*

Adresse de facturation*

NPA, localité*

Téléphone*

E-mail*

Coordonnées du centre médical

Nom*

Adresse de facturation*

NPA, localité

Téléphone*

E-mail*

Détenteur du véhicule

Nom*

Prénom*

Fonction dans l’entreprise*

Date de naissance*

N° d'AVS

Adresse*

NPA, localité*

Téléphone*

E-mail*

Durée du macaron*

12 mois (CHF 360.-) valable dès le :
6 mois (CHF 200.-) valable dès le :
1 mois (CHF 50.-) valable dès le :

A noter qu’aucun remboursement ne sera effectué.

N° de plaque*

Copie de la carte grise*

Choisir un fichier

Attestation de l’employeur pour l’utilisation du véhicule du détenteur*

Choisir un fichier

Je certifie être la personne détentrice de la carte grise du véhicule et habite la commune à l'adresse sub-mentionnée

J’ai lu et j’accepte les conditions de commande

lundi	08:00 - 11:30 13:30 - 16:30
mardi	07:00 - 11:30 13:30 - 16:30
mercredi	08:00 - 11:30 13:30 - 16:30
jeudi	08:00 - 11:30 13:30 - 16:30
vendredi	08:00 - 11:30 13:30 - 16:00

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