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Demande de macaron de stationnement

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE MACARON

Ce formulaire est uniquement destiné aux personnes et entreprises remplissant les conditions d’obtention d’un macaron, conformément à la réglementation communale en matière de stationnement privilégié sur la voie publique.

Ces champs sont vides ou incorrects

Macaron pour

• Résident
• Entreprise
• Personnel de CMS
• Médecin

Coordonnées de l’entreprise

Raison sociale*

N° d’entreprise (ID)

Adresse de facturation*

NPA, localité

Téléphone*

E-mail*

Coordonnées du CMS

Nom*

Adresse de facturation*

NPA, localité*

Téléphone*

E-mail*

Coordonnées du centre médical

Nom*

Adresse de facturation*

NPA, localité

Téléphone*

E-mail*

Détenteur du véhicule

Nom*

Prénom*

Fonction dans l’entreprise*

Date de naissance*

N° d'AVS

Adresse*

NPA, localité*

Téléphone*

E-mail*

Durée du macaron*

• 12 mois (CHF 360.-) valable dès le :
• 6 mois (CHF 200.-) valable dès le :
• 1 mois (CHF 50.-) valable dès le :

A noter qu’aucun remboursement ne sera effectué.

N° de plaque*

Copie de la carte grise*

Choisir un fichier

Attestation de l’employeur pour l’utilisation du véhicule du détenteur*

Choisir un fichier

Je certifie être la personne détentrice de la carte grise du véhicule et habite la commune à l'adresse sub-mentionnée

J’ai lu et j’accepte les conditions de commande

Veuillez saisir une date de début de validité à partir d’un délai de 5 jours ouvrables à compter d'aujourd'hui.

Veuillez saisir une autre date , le jour choisi est non ouvrable !

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